会員登録お申込み



登録フォームへ必要事項をご記入の上、確認画面へお進みください。
Please go to a confirmation screen after filling in necessary information.
間違いがなければ「送信」ボタンをクリックしてください。
Please click on the "transmission" button if there is no mistake .

尚、ご登録ID、メールアドレスがグループメンバーの方に公開されますのでご了承ください。
Please understand that registration ID and a mail address are opened to group members.

※入力された情報は暗号化されて送信されます。
The input information is encrypted and is transmitted.
※申込後に仮登録完了メールが届かない場合は、renraku@rapturecity.jpまでご連絡ください。
When a temporary registration completion email does not arrive after an application, please contact renraku@rapturecity.jp.
※返信メールが迷惑メールに振り分けられる場合がございます。迷惑メールフォルダをご確認下さい。
An answer mail is sometimes divided to unsolicited commercial E-mail. Please confirm the unsolicited commercial E-mail folder.


会員登録申請フォーム
Member Registration Form


名称
Product name
流気セラピー会員
氏名
Name
(必須/Required)
フリガナ (全角カタカナ)(必須/Required)
生年月日 (必須/Required)
性別 男性  女性 (必須/Required)
メールアドレス
Mail address
必須/Required
郵便番号 (半角数字)(必須/Required)
住所 (必須/Required)
電話番号 (半角数字)(必須/Required)
ご希望ID(ユーザー名)
Hope ID(User name)
(必須/Required/半角英数字/Alphanumeric)
ご希望パスワード
Hope password
(必須/Required/半角英数字/Alphanumeric)
ご希望コース (必須/Required)
ご希望ケア (必須/Required)
ストレス解消  体調のケア  心のケア  霊的障害のケア  
不調内容 (必須/Required)
頭痛
耳鳴り
めまい
倦怠感
慢性疲労
神経痛
冷え性
悪寒
寒気
吐き気
首痛
痺れ
目の異常
肩の痛み
自律神経の不調
無気力
無力感
虚無感
厭世観
焦燥感
不安感
パニック障害
不安神経症
強迫性障害
強迫観念
情緒不安定
自己否定
躁鬱状態
金縛り
霊現象
その他
その他具体的な症状など連絡事項 詳しくお書き戴くことで効果的なヒーリングが可能となります。

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